Con ocasión de la segunda jornada presencial de INNOVA Digestivo dedicada a “Acceso, demanda y cobertura de servicios” se planteó recoger información desde los investigadores del proyecto referente a experiencias en la “Revisión de la demanmda desde Atención Primaria”. En esta entrada se aportan los resultados preliminares de este estudio en un análisis realizado con los datos recibidos hasta el 29/11/2024 que incluye las respuestas de 32 investigadores de 29 diferentes centros hospitalarios. Este análisis preliminar se presentará durante la mencionada segunda jornada del proyecto que se celebrará el 03/12/2024.
informe de resultados hasta el 29/11/2024 de la encuesta “revisión de la demanda desde atención Primaria” hacia los servicios de aparato Digestivo españoles
resumen y conclusiones
La tasa de respuesta de los investigadores ha sido elevada, superando ligeramente el 66 %, y sube hasta prácticamente el 75 % al considerar los hospitales representados.
Todos los centros que han respondido, menos tres, declaran haber implementado medidas dirigidas a mejorar la adecuación del flujo de demanda de atención sanitaria desde Atención Primaria. La más que probable existencia de un sesgo de autoselección impide estimar a partir de estos resultados la proporción real de centros que han desarrollado medidas, pero esta, en cualquier caso es de al menos dos de cada tres hospitales.
Aproximadamente tres de cada cuatro hospitales en los que se han realizado intervenciones han actuado tanto sobre la demanda de endoscopia como sobre la de consulta; algo más de un 15 % adicional solo en consulta y por encima del 10 % adicional solo en endoscopia.
La intervención más frecuente en consulta ha sido la realización de consulta electrónica (cerca del 61 %) seguida de la aplicación de protocolos compartidos (casi en el 40 %) y de una revisión de las peticiones para su filtro o tiraje en casi un 35 % de los centros.
Respecto de endoscopia, la medida más frecuente (más del 59 %) es la revisión de las peticiones seguida de la aplicación de protocolos consensuados (casi 41 %).
Los resultados asistenciales, para el conjunto de los centros, han sido etiquetados como buenos o muy buenos en cerca del 58 % de los hospitales, regulares en poco más del 19 % y ambiguos en otro 15 %. Solo en dos centros se consideró que el resultado fue malo o pésimo.
En cuanto al resultado obtenido en la relación con primaria la asignación de resultados muestra un resultado similar en cuanto a un efecto muy bueno o bueno (cerca del 57 % de los centros), con tan solo un 13 % de resultados estimados como regulares y ninguno como malo o pésimo; en este caso la proporción de efectos ambiguos subió a algo más del 30 %.
En conclusión, una amplia mayoría de hospitales están realizando intervenciones destinadas a la mejora de la adecuación de la demanda de la atención sanitaria generada desde el nivel de Atención Primaria. Las medidas más frecuentes son la realización de consultas electrónicas en el caso de la demanda en consulta y la revisión de las peticiones en endoscopia, seguida en ambos casos de la aplicación de protocolos consensuados. Los resultados obtenidos son satisfactorios en la mayor parte de los hospitales, tanto en lo asistencial como en la mejora de las relaciones con el nivel de Atención Primaria, aunque en este último caso con un elevado grado de ambigüedad y variabilidad.
ACCESO AL INFORME COMPLETO
COMENTARIOS DE LOS INVESTIGADORES
Manuel Van Domselaar
Jefe de Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Torrejón. Mediante correo electrónico (29/11/2024; 00:50 h). Reproducido con permiso del autor del comentario.
Comentario
Muchas gracias por la información, es verdaderamente muy útil. Yo soy de los pocos que puso que no había tomado ninguna iniciativa para el control de la demanda de Atención Primaria, pero en realidad sí que tenemos algunas acciones: e-consulta, sesiones con los centros de Atención Primaria, e-mail de contacto para dudas, pero no me parecieron algo fuera de lo habitual como para mencionarlas.
Si bien todas, o al menos varias de las medidas que se comentan son muy interesantes, con las respuestas disponibles no se puede inferir si son verdaderamente efectivas o no. Tal vez se podría estimar esta efectividad haciendo una tasa con la cantidad de primeras por año que se ven en el servicio (incluyendo a las primeras que ven los especialistas de Digestivo que están en el centro de salud cuando los haya) en relación a los habitantes del área programática, o cápita del Hospital. Probablemente aquellos centros que ven menos primeras por habitante de su área sean los que mejor gestionan la demanda. Habría que tener en cuenta algunas variables, como las primeras que no corresponden al área programática del Hospital y los pacientes del área programática que se van a otros centros. Todos datos que creo que podemos tener. Por lo menos por mi parte me interesaría mucho saber las medidas tomadas por aquellos servicios en los que ven menos primeras/habitante del área programática.
Con las endoscopias creo que sería más difícil porque intervienen más factores (por ejemplo yo no podría conseguir el dato de los pacientes del área programática de mi hospital que se hacen endoscopias fuera de mi área).
Fernando Carballo, en respuesta al comentario anterior de Manuel Van Domselaar
Coordinador ejecutivo de Innova Digestivo y administrador de este blog Mediante correo electrónico (29/11/2024; 08:52 h).
Respuesta
Muchísimas gracias por tu comentario.
Efectivamente, en la segunda vuelta de la encuesta tendremos que aclarar los límites entre intervención y no. Pero puedes perfectamente para entonces, a la vista de lo que han respondido otros hospitales, cambiar tus respuesta y añadirte al grupo del sí.
Este estudio creo que es solo, como bien dices, un arranque para entrar luego en la evaluación de la efectividad de las medidas. De momento, lo único que se ha hecho es una asignación de resultados estimativa y subjetiva de los investigadores. Como verás el próximo martes, Daniel Ceballos propondrá la creación de grupos de trabajo y desarrollo de propuetas. Yo no tengo duda de que este estudio debe tener luego una continuidad midiendo al menos el indicador que propones.
En cualquier caso contamos contigo para el diseño y ejecución de esa nueva fase.
Juan José Sebastián Domingo
Jefe de Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Royo Vilanova de Valencia. Mediante correo electrónico (29/11/2024; 11:18 h). Reproducido con permiso del autor del comentario.
Comentario
Agradezco la información, siempre interesante, porque nos permite reflexionar y aprender sobre cómo están haciendo las cosas otros hospitales, en nuestro caso, mucho más grandes e importantes que el nuestro, y poder hacer benchmarking.
Joan Carles Quer
Jefe de Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Juan XXIII de Tarragonade Torrejón. Mediante comentario en esta entrada (29/11/2024: 12:20 h. – ver más abajo)
Comentario
En Tarragona, desde el Hospital Joan XXIII, llevamos varios años trabajando con Atención Primaria (AP) en un modelo totalmente transversal y bidireccional. Hemos desterrado prácticamente el concepto “derivación”, inculcando un modelo de “continuidad asistencial” por el que el usuario circula entre los diferentes niveles asistenciales según se precise.
Hace ya varios años que se introdujo la Interconsulta Virtual Universal sin Paciente, es decir, los profesionales de AP no pueden solicitar Primeras Visitas presenciales a Digestivo (excepto en los circuitos de diagnóstico rápido preestablecidos) y deben consultar de forma virtual.
Nuestra experiencia ha sido muy satisfactoria. Empezamos con una tasa de vinculación (% de casos que precisaban cambio de nivel asistencial a Digestivo) inferior al 15%. Al cierre del último año, la tasa de vinculación es del 26%, lo cual traduce una mejora en la calidad de las interconsultas. Este resultado ha permitido disminuir de forma drástica la lista de espera de primeras visitas presenciales en Digestivo (actualmente 58 días). Evidentemente hemos reivindicado y conseguido el reconocimiento por parte de la Dirección de la actividad realizada en las agendas virtuales dentro del trabajo de nuestros profesionales.
Para mejorar los resultados hemos incorporado documentos de “procesos asistenciales integrados” de los cuadros clínicos más frecuentes, que se han trabajado de forma consensuada, lo cual considero fundamental. Este instrumento permite definir mejor que pasos debe dar un profesional de AP antes de decidirse a activar una interconsulta.
Esta colaboración la hemos llevado también a ámbitos docentes y de investigación. Por ahora contamos con un “referente en enfermedades hepáticas” en cada uno de los 12 centros de AP de referencia, con una buena productividad.
Creo que la base del éxito puede radicar en la transversalidad. Que los profesionales de AP se sientan competitivos y con capacidad de decisión.
Fernando Carballo, en respuesta al comentario anterior de Joan Carles Quer
Coordinador ejecutivo de Innova Digestivo y administrador de este blog. Mediante respuesta en esta misma entra (30/11/2024; 19;03 h – ver más abajo)
Respuesta
Hola, Joan Carles. Leyendo tu comentario, y viendo la cantidad de iniciativas que se están aportando en este estudio no puedo más que alegrarme de lo mucho que podemos aprender unos de otros en este y en el resto de los temas que estamos abordando y abordaremos en el futuro. Experiencias como la tuya animan a seguir este camino. ¡Gracias por compartir!
Fernando Alberca
Jefe de Servicio del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. Director del proyecto INNOVA Digestivo. Mediante comentario en esta entrada (01/12/2024: 13:45 h. – ver más abajo).
Comentario
Hola Joan Carles. Muy interesante la experiencia que va en la línea de otras como el Hospital Santa Lucía de Cartagena y el de Los Arcos del Mar Menor; en ambos todo el contacto inicial de A. primaria es a través de INP (interconsultas no presenciales se llaman en nuestro medio). En ambos no hay lista de espera y los digestólogos están satisfechos.
Sin embargo, al hablar con la Primaria (con subdirectores, ojo, lo cual quizá no sea representativo) hay discrepancia en la satisfacción obtenida pues la tendencia de dichas INP es a no asumir una gran parte de los enfermos y sólo aceptar como derivación un pequeño volumen (más o menos como vosotros, un 20%). La queja es por la enorme variabilidad en la respuesta y por no asumir enfermos. Por otro lado, hay una tendencia de nuestros gestores a no reconocer de la forma adecuada en tiempos dedicado a la atención no presencial.
En la experiencia de mi centro (H. Virgen de la Arrixaca de Murcia) que ha optado por un sistema híbrido, la lista de espera se ha controlado (ha pasado de 6 a 3 meses) al aumentar las INP de forma espontánea y no dirigida, que se contestan en un plazo aproximado de 3-5 días y que ya no están agendadas , sino que las asume un digestólogo en horario de mañana que además lleva busca y hace interconsultas; sin embargo, siguen mandando derivaciones por el sistema clásico y no aceptamos que se use la INP como método de derivación salvo para casos urgentes. Me entran dudas acerca de entrar en un formato exclusivo de INP pero creo que deberíamos sondear a primaria y conocer su experiencia ante diferentes modelos. También sería ideal analizar el impacto de la variabilidad en retrasos diagnósticos, impacto en los ingresos, atenciones en urgencias,…
Rubén Díez
Jefe de Unidad del Complejo Asistencial Universitario de León. Mediante comentario en esta entrada (01/12/2024: 19:37 h. – ver más abajo).
Comentario
En primer lugar agradecer la posibilidad de participar en un foro como este.
Aprovecho el hilo abierto por el compañero para contaros la experiencia en nuestro centro. En nuestro caso los médicos de familia pueden derivar a consulta externa general con carácter ordinario o preferente, pueden solicitar una consulta no presencial y pueden solicitar gastroscopia y colonoscopias ordinaria y preferentes. Además disponen un teléfono y correo para consultar si lo necesitan por esta vía (que dicho sea de paso es muy poco usada.
En nuestro caso filtramos las primeras consultas preferentes procedentes de atención primaria y las endoscopias solicitadas desde atención primaria.
Al contrario de lo que comenta el compañero (ya es un tema de gestión a nivel de la consejería) no es posible trabajar con una e-consulta previa a la derivación, cosa que sería fantástica, luego optamos por trabajar con más intensidad en lo que tenemos margen de actuación, para garantizar la continuidad asistencial, cosa que es fundamental
Llevamos años trabajando con atención primaria teniendo un grupo de trabajo sólido, y con continuidad, que nos ha permito desarrollar protocolos. Hace años que elaboramos documentos por patología prevalente (pe dispepsia, cribado de CCR- revisión de polipos, reflujo)… pero el tiempo nos llevo ha tomar la decisión de que era mucho más práctico un protocolo muy breve y esquemático que incluyese todo. Ahora tenemos un documento de 20 hoja en las que se resumen, los motivos derivación preferente, motivos de solicitud de endoscopias (y los de no solicitud), y el manejo de la patología más prevalente.
Esto ha supuesto un cambio dado que es un documento de fácil consulta que usan y sobre el cual nos preguntan. A demás nos ayuda en la docencia a las nuevas generaciones de residentes y estos lo aplican en sus centros de salud.
Además de generar estos protocolos, hemos ido haciendo la difusión por los centros de salud más grande y así poder entrar en contacto con los compañeros. Esto ha sido muy enriquecedor y nos ha generado modificaciones en el protocolo e ideas para la gestión, al ser conscientes de problemas que no vemos desde nuestras consultas.
Al final, con todo este trabajo, tenemos unas demoras adecuadas, tenemos una tasa de cumplimiento para una primera consulta preferente en menos de 15 dias del 95% y para una primera consulta este último año hemos tenido una demora entre 35 y 50 dias.
La experiencia es que con cosas sencillas (que no simples), cercanía y generando foros de trabajo estables, logramos mejorar en conjunto.
Por último, me gustaría compartir con vosotros un blog que suelo leer: NADA ES GRATIS. Se trata de blog escrito por economistas (muchos de ellos profesores de universidad o profesionales referentes en su campo), hay entradas de todo tipo, pero muchas de ella relacionadas con tema de salud /medicina. Es una perspectiva a veces muy distinta a la nuestra y que desde luego a mi me resulta enriquecedora.
Me ha parecido interesante dado el foro y nuestro tema de conversación, compartiros dos enlaces recientes que espero que os resulten interesantes:
https://nadaesgratis.es/admin/listas-de-espera-un-ejemplo-de-mala-gobernanza-sanitaria
La retención del personal hospitalario: por qué es importante y cómo lograrla
El martes de la próxima semana nos vemos y seguimos hablando..
Fernando Carballo, en respuesta al comentario anterior de Rubén Díez
Coordinador ejecutivo de Innova Digestivo y administrador de este blog. Mediante respuesta en esta misma entra (01/12/2024; 20:43 h – ver más abajo)
Respuesta
Hola, Rubén. Coincido contigo, además de lo valioso de tu aportación, junto con las anteriores de Manuel, Joan Carles y Fernando, en el interés del blog de Nada es Gratis. En concreto, las dos entradas que nos suministras se merecen una detallada lectura porque tocan dos temas de alto interés, uno por cada una de las áreas temáticas que estamos abordando hasta ahora: recursos humanos y acceso y demanda.
La primera nos toca algo más alejada de nuestra realidad pues los datos e intervenciones proceden del NHS británico, aunque impresiona como la no retención del personal incide en la mortalidad y también anima saber que las intervenciones en motivación obtienen resultados, al menos en enfermería.
La segunda, de un grupo con el que tengo amistad al estar en mi ciudad, es mucho más próxima y nos traslada cosas que hasta ahora no hemos incluido específicamente en el debate de las listas de espera: la necesaria competitividad entre proveedores y la aplicación de métodos de incentivación (castigo/recompensa). Todo ello ligado a la necesaria inducción de la capacidad de usuario para la libre elección. Parece que el simple incremento de recursos no resuelve el problema y no parece que los autores tengan claro tampoco que las nuevas tecnologías vayan a cambiar dramáticamente el panorama.
Termino, Rubén, en calidad de administrador de este blog, pidiéndote una continuidad en tus aportaciones y avisos sobre lecturas recomendables como estas. GRACIAS.
Javier Crespo
Jefe de Servico, en excedencia, del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander. Mediante comentario en esta entrada (01/12/2024: 22:11 h. – ver más abajo).
Comentario
Una vez que reviso los resultados del informe sobre la demanda desde atención primaria, me planteo varias preguntas “impertinentes”:
- Este estudio busca analizar la implementación de estrategias para gestionar la demanda asistencial desde Atención Primaria hacia digestivo, identificando patrones, éxitos y desafíos. En realidad, a mí me parece que, en general, creemos que la demanda es, en general excesiva e inadecuada, y por ese motivo debemos limitar, filtrar, disminuir o redirigir esta demanda.
- ¿Tienen los médicos de atención primaria la misma percepción que nosotros?
- ¿La percepción adecuada es la nuestra?
- ¿Cuál es el patrón oro? Es decir, ¿cómo definimos la derivación correcta y quién la establece?
- ¿Gestionamos mejor la demanda propia, la generada por nuestro propio servicio, que la externa? Es decir, ¿nos ceñimos de forma más estricta a las indicaciones de las guías clínicas que los médicos de atención primaria?
Por lo tanto, insisto, hago de pepito grillo:
- La suposición implícita de que la demanda es excesiva no se explora críticamente, lo que podría sesgar los resultados.
- El estudio carece de datos directos de Atención Primaria, limitando su capacidad para capturar diferencias en percepciones y necesidades.
- No se establece un patrón oro para definir derivaciones correctas, dejando los criterios abiertos a interpretaciones subjetivas.
Quizás fuera bueno, en un futuro inmediato:
- Añadir encuestas o entrevistas específicas con médicos de Atención Primaria
- Definir un patrón oro para la derivación adecuada, tanto en consultas como en endoscopias, basado en guías clínicas consensuadas y resultados medibles.
Federico Argüelles
Presidente electo de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD). Jefe de Sección de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario VIrgen Macarena de Sevilla. Mediante comentario en esta entrada (01/12/2024: 22:13 h. – ver más abajo).
Comentario
Hola a todos:
Soy Federico Argüelles, jefe de sección de Digestivo del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla.
Estoy aprendiendo mucho con todos vuestros comentarios y, desde luego, estoy totalmente de acuerdo con todos ellos. No obstante, no debemos olvidar que el principal proveedor de pacientes a Digestivo es Primaria. Y si esta especialidad no es atendida como es debido, cualquier medida que se trate de implementar fracasa por la falta de colaboración/falta de recursos en el primer escalón del problema.
Este verano, nosotros también, implementamos la teleconsulta como fórmula para una primera atención al paciente derivado desde Primaria. Y, de momento, parece que funciona, aunque la demanda por parte de Primaria, no sólo no merma, sino que crece. Hemos establecido reuniones periódicas para tratar problemas que puedan surgir y que sientan, efectivamente, como se ha comentado anteriormente, que no se trata de una derivación, sino de una continuidad asistencial. Veremos…
Fernando Alberca
Jefe de Servicio del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. Director del proyecto INNOVA Digestivo. Mediante comentario en esta entrada (01/12/2024: 22:46 h. – ver más abajo).
Comentario
Al hilo de lo comentado por Javier y que yo había introducido de forma implícita, creo que debemos analizar los beneficios de cualquier sistema y sus repercusiones. No se trata de tener contentos a nuestros compañeros de primaria, pero tampoco de trabajar de espaldas a ellos. Tuve la experiencia de coordinar el programa Digestiv-AP de la SEPD junto con SEMFYC y aprendes mucho al elaborar material docente conjunto sobre las preguntas que ellos se hacen. Creo que la formación unidireccional no aporta nada, no debemos caer en una formación paternalista. Todo debe hacerse mediante grupos de trabajo mixtos, y soy partidario de que la formación a primaria la haga la propia primaria con nuestra participación y colaboración.
Como ha comentado Rubén también nosotros filtramos toda la endoscopia y tenemos conocimiento de los errores que cometen; sin embargo para mejorar nuestra respuesta en consulta deberíamos poder filtrar todas las IC a digestivo, aunque reconocemos nuestra incapacidad para conseguirlo debido a falta de personal y a que desde servicios centrales consideran que los pacientes deben salir del centro de salud con la cita (es una condición obligatoria), lo que limita nuestra intervención.
Fernando Carballo
Catedrático jubilado de medicina de la Universidad de Murcia. Coordinador ejecutivo del proyecto INNOVA.
Comentario
Hola, amig@s
El que hemos llamado estudio, un poco rimbombatemente, no es más que una descripción que no pretende ser objetiva (parte de nuestra opinión subjetiva, o al menos de parte) ni es crítica. muy parcial, nada completa y no plantea hipótesis alguna. Sin embargo, es un buen comienzo para trabajar en futuros desarrollos más rigurosos.
Dicho esto, está claro que no se puede solucionar el problema desde una de las visiones interesadas (en este caso la nuestra). La forma más dramática de disminuir la carga asistencial es no atendendiéndola (las listas de espera es una variante de “no atender”, una perversa formar de “no hacer” solo que aquí a voleo, al menos en tiempo y forma).
Por otra parte no podemos quejarnos al tiempo de que la población es muy demandante y simultáneamente determinar que es inadecuada la derivación de esa demanda donde se hace “carne y alma” que es en primaria. La demanda es la que es y por tanto aquí y ahora hay que atenderla en el sentido de crear valor en salud, trabajando de forma integrada y centrándonos en el paciente.
Javier tiene razón en no presuponer nada, pero no presupongamos tampoco que la perspectiva de la población sobre los servicios sanitarios está fuera de lugar. No se puede al tiempo estar orgullosos de los logros impresionantes de la medicina y luego quejarnos porque esa exhibición de poderío atraiga demanda.
Lo que quiero decir con esto es que en los futuros estudios no solo hay que incluir la perspectiva de primaria sino también, y no sé si especialmente, la de los pacientes.
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10 respuestas a “Resultados preliminares del estudio sobre “Revisión de la demanda desde AP””
En Tarragona, desde el Hospital Joan XXIII, llevamos varios años trabajando con Atención Primaria (AP) en un modelo totalmente transversal y bidireccional. Hemos desterrado prácticamente el concepto “derivación”, inculcando un modelo de “continuidad asistencial” por el que el usuario circula entre los diferentes niveles asistenciales según se precise.
Hace ya varios años que se introdujo la Interconsulta Virtual Universal sin Paciente, es decir, los profesionales de AP no pueden solicitar Primeras Visitas presenciales a Digestivo (excepto en los circuitos de diagnóstico rápido preestablecidos) y deben consultar de forma virtual.
Nuestra experiencia ha sido muy satisfactoria. Empezamos con una tasa de vinculación (% de casos que precisaban cambio de nivel asistencial a Digestivo) inferior al 15%. Al cierre del último año, la tasa de vinculación es del 26%, lo cual traduce una mejora en la calidad de las interconsultas. Este resultado ha permitido disminuir de forma drástica la lista de espera de primeras visitas presenciales en Digestivo (actualmente 58 días). Evidentemente hemos reivindicado y conseguido el reconocimiento por parte de la Dirección de la actividad realizada en las agendas virtuales dentro del trabajo de nuestros profesionales.
Para mejorar los resultados hemos incorporado documentos de “procesos asistenciales integrados” de los cuadros clínicos más frecuentes, que se han trabajado de forma consensuada, lo cual considero fundamental. Este instrumento permite definir mejor que pasos debe dar un profesional de AP antes de decidirse a activar una interconsulta.
Esta colaboración la hemos llevado también a ámbitos docentes y de investigación. Por ahora contamos con un “referente en enfermedades hepáticas” en cada uno de los 12 centros de AP de referencia, con una buena productividad.
Creo que la base del éxito puede radicar en la transversalidad. Que los profesionales de AP se sientan competitivos y con capacidad de decisión.
Hola, Joan Carles. Leyendo tu comentario, y viendo la cantidad de iniciativas que se están aportando en este estudio no puedo más que alegrarme de lo mucho que podemos aprender unos de otros en este y en el resto de los temas que estamos abordando y abordaremos en el futuro. Experiencias como la tuya animan a seguir este camino. ¡Gracias por compartir!
Hola Joan Carles. Muy interesante la experiencia que va en la línea de otras como el Hospital Santa Lucía de Cartagena y el de Los Arcos del Mar Menor; en ambos todo el contacto inicial de A. primaria es a través de INP (interconsultas no presenciales se llaman en nuestro medio). En ambos no hay lista de espera y los digestólogos están satisfechos.
Sin embargo, al hablar con la Primaria (con subdirectores, ojo, lo cual quizá no sea representativo) hay discrepancia en la satisfacción obtenida pues la tendencia de dichas INP es a no asumir una gran parte de los enfermos y sólo aceptar como derivación un pequeño volumen (más o menos como vosotros, un 20%). La queja es por la enorme variabilidad en la respuesta y por no asumir enfermos. Por otro lado, hay una tendencia de nuestros gestores a no reconocer de la forma adecuada en tiempos dedicado a la atención no presencial.
En la experiencia de mi centro (H. Virgen de la Arrixaca de Murcia) que ha optado por un sistema híbrido, la lista de espera se ha controlado (ha pasado de 6 a 3 meses) al aumentar las INP de forma espontánea y no dirigida, que se contestan en un plazo aproximado de 3-5 días y que ya no están agendadas , sino que las asume un digestólogo en horario de mañana que además lleva busca y hace interconsultas; sin embargo, siguen mandando derivaciones por el sistema clásico y no aceptamos que se use la INP como método de derivación salvo para casos urgentes. Me entran dudas acerca de entrar en un formato exclusivo de INP pero creo que deberíamos sondear a primaria y conocer su experiencia ante diferentes modelos. También sería ideal analizar el impacto de la variabilidad en retrasos diagnósticos, impacto en los ingresos, atenciones en urgencias,…
Bueno días
Soy Rubén Díez, jefe de unidad en el Hospital de León.
En primer lugar agradecer la posibilidad de participar en un foro como este.
Aprovecho el hilo abierto por el compañero para contaros la experiencia en nuestro centro. En nuestro caso los médicos de familia pueden derivar a consulta externa general con carácter ordinario o preferente, pueden solicitar una consulta no presencial y pueden solicitar gastroscopia y colonoscopias ordinaria y preferentes. Además disponen un teléfono y correo para consultar si lo necesitan por esta vía (que dicho sea de paso es muy poco usada.
En nuestro caso filtramos la primeras consulta preferentes procedentes de atención primaria y las endoscopias solicitadas desde atención primaria.
Al contrario de lo que comenta el compañero (ya es un tema de gestión a nivel de la consejería) no es posible trabajar con una e-consulta previa a la derivación, cosa que sería fantástica, luego optamos por trabajar con más intensidad en lo que tenemos margen de actuación, para garantizar la continuidad asistencial, cosa que es fundamental
Llevamos años trabajando con atención primaria teniendo un grupo de trabajo sólido, y con continuidad, que nos ha permito desarrollar protocolos. Hace años que elaboramos documentos por patología prevalente (pe dispepsia, cribado de CCR- revisión de polipos, reflujo)… pero el tiempo nos llevo ha tomar la decisión de que era mucho mas práctico un protócolo muy breve y esquemático que incluyese todo. Ahora tenemos un documento de 20 hoja en las que se resumen, los motivos derivación preferente, motivos de solicitud de endoscopias (y los de no solicitud), y el manejo de la patologia más prevalente.
Esto ha supuesto un cambio dado que es un documento de fácil consulta que usan y sobre el cual nos preguntan. A demás nos ayuda en la docencia a las nuevas generaciones de residentes y estos lo aplican en sus centros de salud.
Además de generar estos protocolos, hemos ido haciendo la difusión por los centros de salud más grande y así poder entrar en contacto con los compañeros. Esto ha sido muy enriquecedor y nos ha generado modificaciones en el protocolo e ideas para la gestión, al ser conscientes de problemas que no vemos desde nuestras consultas.
Al final, con todo este trabajo, tenemos unas demoras adecuadas, tenemos una tasa de cumplimiento para una primera consulta preferente en menos de 15 dias del 95% y para una primera consulta este últimos año hemos tenido una demora entre 35 y 50 dias.
La experiencia es que con cosas sencillas (que no simples), cercanía y generando foros de trabajo estables , logramos mejorar en conjunto.
Por último me gustaría compartir con vosotros un blog que suelo leer: NADA ES GRATIS. Se trata de blog escrito por economistas (muchos de ellos profesores de universidad o profesionales referentes en su campo), hay entradas de todo tipo, pero muchas de ella relacionadas con tema de salud /medicina. Es una perspectiva a veces muy distinta a la nuestra y que desde luego a mi me resulta enriquecedora.
Me ha parecido interesante dado el foro y nuestro tema de conversación, compartiros dos enlaces recientes que espero que os resulten interesantes:
https://nadaesgratis.es/admin/listas-de-espera-un-ejemplo-de-mala-gobernanza-sanitaria.
https://nadaesgratis.es/admin/la-retencion-del-personal-hospitalario-por-que-es-importante-y-como-lograrla.
El martes de la próxima semana nos vemos y seguimos hablando.
Hola, Rubén. Coincido contigo, además de lo valioso de tu aportación, junto con las anteriores de Manuel, Joan Carles y Fernando, en el interés del blog de Nada es Gratis. En concreto, las dos entradas que nos suministras se merecen una detallada lectura porque tocan dos temas de alto interés, uno por cada una de las áreas temáticas que estamos abordando hasta ahora: recursos humanos y acceso y demanda.
La primera nos toca algo más alejada de nuestra realidad pues los datos e intervenciones proceden del NHS británico, aunque impresiona como la no retención del personal incide en la mortalidad y también anima saber que las intrervenciones en motivación obtienen resultados, al menos en enfermería.
La segunda, de un grupo con el que tengo amistad al estar en mi ciudad, es mucho más próxima y nos traslada cosas que hasta ahora no hemos incluido específicamente en el debate de las listas de espera: la necesaria competitividad entre proveedores y la aplicación de métodos de incentivación (castigo/recompensa). Todo ello ligado a la necesaria inducción de la capacidad de usuario para la libre elección. Parece que el simple incremento de recursos no resuelv el problema y no parece que los autores tengan claro tampoco que las nuevas tecnología vayan a cambiar dramáticamente el panorama.
Termino, Rubén, en calidad de administrador de este blog, pidiendote una continuidad en tus aportaciones y avisos sobre lecturas recomendables como estas. GRACIAS.
Una vez que reviso los resultados del informe sobre la demanda desde atención primaria, me planteo varias preguntas “impertinentes”:
1. Este estudio ibusca analizar la implementación de estrategias para gestionar la demanda asistencial desde Atención Primaria hacia digestivo, identificando patrones, éxitos y desafíos. En realidad, a mí me parece que, en general, creemos que la demanda es, en general excesiva e inadecuada, y por ese motivo debemos limitar, filtrar, disminuir o redirigir esta demanda.
2. ¿Tienen los médicos de atención primaria la misma percepción que nosotros?
3. ¿La percepción adecuada es la nuestra?
4. ¿Cuál es el patrón oro? Es decir, ¿cómo definimos la derivación correcta y quién la establece?
5. ¿Gestionamos mejor la demanda propia, la generada por nuestro propio servicio, que la externa? Es decir, ¿nos ceñimos de forma más estricta a las indicaciones de las guías clínicas que los médicos de atención primaria?
Por lo tanto, insisto, hago de pepito grillo:
– La suposición implícita de que la demanda es excesiva no se explora críticamente, lo que podría sesgar los resultados.
– El estudio carece de datos directos de Atención Primaria, limitando su capacidad para capturar diferencias en percepciones y necesidades.
– No se establece un patrón oro para definir derivaciones correctas, dejando los criterios abiertos a interpretaciones subjetivas.
Quizás fuera bueno, en un futuro inmediato:
– Añadir encuestas o entrevistas específicas con médicos de Atención Primaria
– Definir un patrón oro para la derivación adecuada, tanto en consultas como en endoscopias, basado en guías clínicas consensuadas y resultados medibles.
Hola a todos:
Soy Federico Argüelles, jefe de sección de Digestivo del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla.
Estoy aprendiendo mucho con todos vuestros comentarios y, desde luego, estoy totalmente de acuerdo con todos ellos. No obstante, no debemos olvidar que el principal proveedor de pacientes a Digestivo es Primaria. Y si esta especialidad no es atendida como es debido, cualquier medida que se trate de implementar fracasa por la falta de colaboración/falta de recursos en el primer escalón del problema.
Este verano, nosotros también, implementamos la teleconsulta como fórmula para una primera atención al paciente derivado desde Primaria. Y, de momento, parece que funciona, aunque la demanda por parte de Primaria, no sólo no merma, sino que crece. Hemos establecido reuniones periódicas para tratar problemas que puedan surgir y que sientan, efectivamente, como se ha comentado anteriormente, que no se trata de una derivación, sino de una continuidad asistencial. Veremos…
Al hilo de lo comentado por Javier y que yo había introducido de forma implícita, creo que debemos analizar los beneficios de cualquier sistema y sus repercusiones. No se trata de tener contentos a nuestros compañeros de primaria, pero tampoco de trabajar de espaldas a ellos. Tuve la experiencia de coordinar el programa Digestiv-AP de la SEPD junto con SEMFYC y aprendes mucho al elaborar material docente conjunto sobre las preguntas que ellos se hacen. Creo que la formación unidireccional no aporta nada, no debemos caer en una formación paternalista. Todo debe hacerse mediante grupos de trabajo mixtos, y soy partidario de que la formación a primaria la haga la propia primaria con nuestra participación y colaboración.
Como ha comentado Ruben también nosotros filtramos toda la endoscopia y tenemos conocimiento de los errores que cometen; sin embargo para mejorar nuestra respuesta en consulta deberíamos poder filtrar todas las IC a digestivo, aunque reconocemos nuestra incapacidad para conseguirlo debido a falta de personal y a que desde servicios centrales consideran que los pacientes deben salir del centro de salud con la cita (es una condición obligatoria), lo que limita nuestra intervención.
Hola, amig@s
El que hemos llamado estudio, un poco rimbombatemente, no es más que una descripción que no pretende ser objetiva (parte de nuestra opinión subjetiva, o al menos de parte) ni es crítica, es muy parcial, nada completa y no plantea hipótesis alguna. Sin embargo es un buen comienzo para trabajar en futuros desarrollos más rigurosos.
Dicho esto, está claro que no se puede solucionar el problema desde una de las visiones interesadas (en este caso la nuestra). La forma más dramática de disminuir la carga asistencial es no atendendiendola (las listas de espera es una variante de “no atender”, una perversa formar de “no hacer” solo que aquí a voleo, al menos en tiempo y forma).
Por otra parte no podemos quejarnos al tiempo de que la población es muy demandante y simultáneamente determinar que es inadecuada la derivación de esa demanda donde se hace “carne y alma” que es en primaria. La demanda es la que es y por tanto aquí y ahora hay que atenderla en el sentido de crear valor en salud, trabajando de forma integrada y centrándonos en el paciente.
Javier tiene razón en no presuponer nada, pero no presupongamos tampoco que la perspectiva de la población sobre los servicos sanitarios está fuera de lugar. No se puede al tiempo estar orgullosos de los logros impresionantes de la medicina y luego quejarnos porque esa exhibición de poderío atraiga demanda.
Lo que quiero decir con esto es que en los futuros estudios no solo hay que incluir la perspectiva de primaria sino también, y no sé si especialmente, la de los pacientes.
Hola a todos. Vuestros comentarios y lo dicho ayer me pareció muy útil. Soy jefe de servicio en el Clínico de Valladolid y de momento solo reviso las solicitudes de colonoscopia procedentes de atención primaria. Debería revisar las procedentes del hospital pero de momento no lo hago (cosa que es evidentemente injusta). Las indicaciones más fácilmente revisables son la indicaciones por pólipos y antecedentes familiares… En caso de pacientes con síntomas es más complicado.
En cuanto a las consultas, creo que en mi caso tenemos dos problemas principales: Una tasa de “derivación” elevada (la de octubre de 2,2 por mil) y una información escasa en el volante por parte del médico de familia (no siempre es así y me temo que el poco tiempo que tienen es el motivo principal).
Creo que estaría en un aprieto si con la información habitual tuviese que tomar decisiones (y no hacer más ni menos de lo necesario) sin hablar con el paciente o explorarlo y por eso soy algo escéptico con las consultas no presenciales en mis circunstancias. Sí que las hacemos pero se piden pocas, quizá porque esperan más de mis respuestas. Les respondo recomendando lo que creo que hay que hacer en base a la información que me dan y la que obtengo de la historia clínica. Me parece impresionante lo que cuenta Jean Carles Quer.
También pienso que el enorme peso de los pacientes con trastornos funcionales intestinales (nosotros posiblemente solo vemos una parte de los que atienden ellos) puede requerir un planteamiento específico de educación que implique a enfermería.
Estoy completamente de acuerdo en el trato próximo con los médicos de familia, ponernos cara, y protocolos sencillos.